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Computerisierung im Krankenhaus führt kaum zur Qualitätsverbesserung und schon garnicht zur Reduktion der Kosten!

Praxis und Theorie der Computerisierung im Gesundheitswesen, am Beispiel der Krankenhäuser.
(Studie von David U. Himmelstein und Kollegen: Hospital Computing and the Costs and Quality of Care: A National Study (The American Journal of Medicine, 2009: 1-7)

von: von Vincke, 14.3.2010

In den deutschen Krankenhäusern finden wir – trotz bekanntem Inverstitionsstau – einen raschen Trend zur zunehmenden bluescreenComputerisierung. Gab es früher fest verdrahtete Maschinen z.B. für die neurologlische Untersuchung der Nerven und Muskeln (EMG), so finden wir heute in der Regel einen PC mit einem Betriebssystem aus Redmond als Basis, einer Fimensoftware einer EMG Firma und einem per USB oder anderer Schnittstelles angeschlossenem Eingabemodul. Wir finden Krankenhausinformationssysteme (KIS), die oft eher weniger ihren hochtrabenden Namen verdienen. Wir finden computerisierte Großgeräte wie Computertomografen (CT) und Magnetresonantomografen (MRT), die erhebliche diagnostische Fortschritte gebracht haben. Wir finden auch computeruntersützte Operationssysteme. Wir finden Radiologie-Informationssysteme (RIS) bei denen die aufgenommenen digitalen Daten der Röntgen- und Schnittbildgeräte (CT, MRT), auf Festplatten digital gespeichtert und jederzeit (was bedeutet, wenn das System gerade nicht ausgefallen ist oder gerade nicht zu viele auf die Daten zugreifen wollen) von überall in der Klinik abrufbar sind.

Von überall? Jederzeit?

Jeder Paraktiker im Krankenhaus bestätigt, dass viele dieser Systeme im klinischen Alltag erhebliche Macken haben und im täglichen Einsatz häufig ihren Vorteil gegen andere vorher ungekannte Nachteile verspielen. Das will allerdings kaum jemand wahrhaben. Natürlich nicht die Computerindustrie und die KIS- und RIS-Hersteller. Aber auch nicht die Krankenhausadministrationen. So haben sie mit viel finaziellem Aufwand kostspielige Computersysteme in ihren Krankenhäusern installiert, um – ja um natürlich die Personalkosten zu senken – sprich Stellen, die mehr als 2/3 der Kosten ausmachen. Da müssen die Computersysteme einfach prima funktionieren. Da werden dann medizinische – zuvor gut und praktikabel funktionierende – Abläufe mir nichts, dir nichts, mit der Dampframme und ohne Kennntisse der wesentlichen Bedingungen im Medizinablauf, umgestellt. Die über Jahrzehnte gewachsenen Abläufe werden um die erste Priorität der Computersysteme herum organisiert. Koste es was es wolle. Meist kostet es ärztliche Artbeitszeit, und die gibt es häufig per undokumentierter bzw. unbezahlter Überstunde kostenlos. Es kostet aber auch häufig pflegerische Arbeitszeit und die gibt es kostenlos, indem die Zeit von der direkten Patientenversorgung umgeleitet wird in eine vielfältige Dokumentation vielfältiger computergestützter Systeme. Die direkte für den Patienten verwendete Zeit wird immer weniger.

Ein Beispiel sei die Einführung eines RIS (Radiologieinformationssystems). Wie beschrieben sind alle Bilddaten im Krankenhausnetz gespeichert und – so der Wunsch – überall abrufbar. Überall? Und nun ist es wie bei dem kleinen gallischen Dorf, nein eben doch nich von überall. Nämlich überall war gestern. Es gab die besagte Röntgentüte, mit all den Röntgenbildern drin (wenn nicht welche fehlten). Diese Tüte wurde vor den Visiten auf den Stationen nach den Patienten geordnet, um so bei der Visite oder im OP vorhanden zu sein. Und dies eben ohne großen Aufwand. Heute, es gibt ja eben keine Röntgentüten mehr in unserem Krankenhaus. Blöd. Dann kann man eben auch keine Tüte und keine Röntgenbilder mitnehmen ins Patientenzimmer um sich als Assistenzarzt, Oberarzt, Chefarzt ein eigenes Urteil zu bilden über den schriftlichen Befund eines anderen Kollegen, der den Patienten kaum oder garnicht kennt, aber den Röntgenbefund der Bilder erstellt hat. Also blöd, dass es derzeit noch nicht möglich ist, wie in dem ein oder anderen Krankenhaus der Maximalversorgung ein Laptopsystem auf dem Visitenwagen zu haben, das es mit mäßiger Geschwindigkeit erlaubt die im Netz gespeicherten Röntgenbilder auch wirklich im Patientenzimmer anzuschauen und auch mal dem Patienten zu zeigen. Na ja, man kann sich halt vor der Visite an den Computerarbeitsplatz im Stationszimmer setzen und mal eben für die 30 Patienten auf der Station ca. 1000 Bilder (CT, MRT, Nativ-Röntgen) zu überfliegen, die in seinem Medizinerschädel abzulegen, um dann nicht ständig von Zimmer xy ins Stationszimmer rennen zu müssen, wenn man nach Ansicht des Patienten auf die Idee gekommen ist, es könnte sich doch um eine andere Ursache handeln, bei der ein neuer gezielter Blick auf die Röntgenbilder hilfreich wäre. Aber egal, dann meckern die Mediziner halt ein halbes Jahr und dann ist Ruhe. Leider geht die Qualität langsam aber sicher (negativ korrelierend zu den mit QM-Systemen gemessenen Qualität) den Bach runter. Aber zum glück gibt es in ein…. zwei……… Jahren das Laptopsystem auf dem man dann einzeilen Bildchen nacheinander ansehen kann, anstatt die 20 Schichtbilder des analogen Films direkt in der Übersicht nebeneinander sehen zu können beim alten System, das wegen dem vieeeeel besseren digitalen System ja eigens abgeschafft wurde. Klar das Suchen der Bilder und Tüten fällt weg.  Aber das haben ja sowieso die billigen Assistenzärzte gemacht, gelegentlich der Oberarzt oder mal der Chefarzt selbst und schon mal die Pflegekräfte. Ja das fällt weg.

Andere Vorteile sind die Zentralisierung der Krankenhaus EDV in Konzernen oder ähnlichen Krankenhausträgerstrukturen ohne relevante und kompetente Vor-Ort-EDV-Mitarbeiter. Das ist nach dem Gutachten der Unternehmensberatung XY der beste und preisgünstigste Weg die Krankenhäuser des Konzerns edv-mäßig zu organisieren. Für die nun doch häufigen EDV-Probleme gibt es eine Hotline mit mehr oder weniger kompetenten Mitarbeitern, die, nach Eröffnung der Fehlertickets, die gemeldeten Probleme an die zentrale EDV-Abteilung weiterleitet. Diese ruft in ein paar oder mehr Tagen Vor-Ort an, damit sich der betreffenden Pfleger oder Arzt oder, oder an seinen PC begibt und mit dem zentralen EDV-Mitarbeiter per Fernwartung und telefonischer hilfe in ein bis zwei Stunden versucht das EDV-Problem zu lösen.

Nun, ganz klar, die Unternehmensberatung XY hat recht behalten. Die EDV arbeitet billiger. Die Arbeit machen ja zum großen Teil andere Berufsgruppen im Gesundheitssystem und eben auf einen anderen Kosten-stellen-deckel. Klasse gelöst, wenn es denn gelöst ist. Da kann es halt vorkommen, dass ein zentralen Mitarbeiter viermal rauskommt, um einen Drucker anzuschließen. Weil es nicht funktioniert stellt dann die Herstellerfirma des durch den Drucker versorgten Medizingerätes fest, dass der Drucker eigentlich garnicht zu dem auf der Maschine vorhandenen Betriebsystem aus Redmond passt, da nicht kompatiblel. In der Zwischen zeit hat sich eine Medizintechnische Angestellte und ein Arzt ebenfalls 6 Stunden mit der Problematik aufgehalten.

So, jetzt fragt sich der geneigte Leser, was soll mir das sagen?

Es soll ein klein wenig die praktische Realität der EDV und der EDV-Organisation im gelebten Gesundheitswesen schildern, um den Hintergrung und den Erkennnisgehalt der Studie von David U. Himmelstein und Kollegen: Hospital Computing and the Costs and Quality of Care: A National Study (The American Journal of Medicine, 2009: 1-7)

Himmelstein und Kollegen eröffnen ihre Zusammenfassung der o.a. Arbeit aus der Cambrige Hospital/Harvard Medical School  und der CIRD Boston, Mass. mit der Bemerkung, dass viele glauben würden, die Computerisierung würde die Qualität des Gesundheitssystems verbessern, die Kosten reduzieren und die Effizienz erhöhen. Bisher hat keine Studie die Kosten der Computerisierung des Krankenhauswesens (in den USA) und die Auswirkungen auf die Qualität über eine ausreichende Anzahl von Kliniken untersucht.  Es wurde untersucht, ob die stärker computerisierten Krankenhäuser geringere Kosten bei der Patientenversorgung oder in der Administration hatten, oder gar eine bessere Qualität. Es wurden die Krankenhäuser auf der Liste der “100-am-stärksten-computerisierten-Krankenhäuser” mit den übrigen verglichen.

Methoden:
Zwischen 2004 und 2007 wurden Daten der Computerisierung von 4000 (!) nationalen Krankenhäusern der USA einschließlich der Kosten erfasst. Es wurden Daten zur Computerisierung, einschließlich von “Order Entry-Verfahren”  und elektronischen Krankenakten erfasst.

Ergebnisse: Die am stärksten computerisierten Hospitäler hatten höhere Gesamtkosten in der bivariaten Analyse (was sich in der multivariaten Analyse nicht signifikant zeigen ließ). Krankenhäuser mit schneller Computerisierung hatten schneller steigende administrative Kosten. Stärkere Computerisierung korrelierte positiv mit – aber nur schwach – mit einer besseren Behandlungsqualität akute Herzinfarkte. Dies ließ sich allerdings für andere Erkrankungen, wie Herzinsuffizienz, Pneumonie oder eine Kombination aus den Erkrankungen nicht nachweisen. In der multivariaten Analyse hatten die stärker computerisierten Krankenhäuser eine gering bessere “Qualität”.  Aber Hospitäler auf der Liste der “100-am-stärksten-computerisierten-Krankenhäuser” schnitten nicht besser ab als andere, die nicht so stark computerisiert waren. Und dies in Bezug auf Qualität, Gesamtkosten und  administrativen Kosten.

Himmelstein und Mitarbeiter kamen zu der Schlußfolgerung, dass beim gegenwärtigen Stand der Dinge im Hinblick auf die Computerisierung im Gesundheitswesen der USA, die Computerisierung der Krankenhäuser möglicher Weise eine geringe Verbesserung der “process measures” der Qualität, aber dass durch die Computerisierung keine Reduktion der Gesamkosten und der administrativen Kosten zu verzeichnen war.

Vermutlich hat die Computerisierung – wie wir aus der Praxis wissen – auch keineswegs die Nerven im Gesundheitswesen Tätigen und damit die Resourcen geschont. Ein Kardinalfehler bei der Einführung der Computerisierung der Krankenhäuser ist sicherlich, dass sich die praktisch Tätigen und die Behandlungsweise der Patienten nach den neuen Gegebenheiten der Computerisierung zu richten haben und nicht umgekehrt. So wird ein vermeintlicher Vorteilt schnell ins Gegenteil verkehrt, mit bestem Gewissen.

von Vincke, 14.3.2010

Siehe auch: Anthony Shih and Stephen C. Schoenbaum, The Commonwealth Fund: Measuring Hospital Performance: The Importance of Process Measures

Lit: Studie von David U. Himmelstein und Kollegen: Hospital Computing and the Costs and Quality of Care: A National Study (The American Journal of Medicine, 2009: 1-7)

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